---
title: "Подходы к терапевтическим отношениям у пациентов с расс"
tags:
  - личность
  - психиатрия
  - UpToDate
category: "Расстройства личности"
hub: "[[🎭 Расстройства личности]]"
---

# Подходы к терапевтическим отношениям у пациентов с расс


> **Раздел:** [[🎭 Расстройства личности]]  

> **Статус:** Доказательная медицина (UpToDate)


---


Авторы:Эндрю Скодол, доктор медициныДонна С. Бендер, доктор философии Редактор раздела:Мюррей Б. Стайн, MD, MPH Заместитель редактора:Майкл Фридман, доктор медицины
Все темы обновляются по мере появления новых доказательств и завершения процесса рецензирования.Обзор литературы актуальен до: ВВЕДЕНИЕ —

Отношения между клиницистом и пациентом в психотерапии играют центральную роль в облегчении симптомов и стимулировании изменения характера [1]. Взаимоотношения с лечением могут стать потенциально мощным инструментом для улучшения здоровья пациента, поскольку они создают поддерживающую среду для исследования и потому, что возникающие в этом контексте вопросы могут быть обработаны очень быстро и поучительно.

Важность установления и поддержания продуктивных терапевтических отношений требует от клинициста учитывать стиль личности и психопатологию личности каждого пациента. Личность фундаментально влияет на межличностные отношения, и патология личности всегда связана с существенными межличностными нарушениями в таких областях, как эмпатия и близость [2]. Терапевтический альянс, измеримая концепция отношений терапевт-пациент, является одним из самых надёжных предикторов исхода в психотерапии [3-7]. Личностные трудности могут существенно влиять на союз, способствуя разрывам, которые необходимо решать с осторожностью [8].

В данной теме описываются распространённые проблемы лечения, проблемы и возможности в терапевтических отношениях между клиницистом и пациентом для пациентов с патологией личности. Установление и поддержание терапевтических отношений в психиатрической практике описаны отдельно. Эпидемиология, клинические проявления, диагностика и лечение специфических расстройств личности также обсуждаются отдельно.

● (См.  «Обзор терапевтических отношений в психиатрической практике».)

● (См.  «Обзор расстройств личности».)

● (См. «Антисоциальное расстройство личности: эпидемиология, клинические проявления, ход и диагноз».)

● (См.  «Антисоциальное расстройство личности: обзор лечения».)

● (См. «Пограничное расстройство личности: эпидемиология, патогенез, клинические особенности, курс, оценка и диагностика».)

● (См.  «Пограничное расстройство личности: психотерапия».)

РАССТРОЙСТВА ЛИЧНОСТИ И ЧЕРТЫ —

Соответствует ли пациент полным критериям для конкретного Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам, пятое издание, расстройства личности по пересмотру текста (DSM-5-TR) Американской психиатрической ассоциации, знание его черт личности и моделей функционирования личности критически важно для построения и поддержания терапевтических отношений [9].

Исследования показали, что качество межличностных отношений пациента в целом существенно влияет на построение и характер терапевтических отношений [10-12]. Мы учитываем характерный для каждого человека способ взаимодействия при определении подходящих вмешательств, которые могут эффективно удержать и вовлечь пациента в лечение. Однако строить отношения с пациентом часто сложно, особенно при работе с пациентами с выраженными нарцисическими, пограничными или параноидальными личностными чертами, поскольку проблемные межличностные установки и поведение влияют на взаимодействие пациента с терапевтом.

В зависимости от типов личности и черт врачи могут ожидать эмоциональных реакций и мыслей, которые необходимо тщательно контролировать и понимать, чтобы защитить альянс и выбрать вмешательства [13]. Систематический обзор исследований (в общей сложности более 1100 пациентов) изучал взаимосвязь личности пациента и субъективного опыта терапевтов. Пациенты с эксцентричными или странными проявлениями вызывали у терапевта чувство отчуждения и отчуждения; Пациенты с эмоциональной дисрегуляцией вызывали чувство тревоги или некомпетентности, а тревожные и замкнутые пациенты, как правило, вызывали сочувствие и беспокойство [14].

У более сложных пациентов типичное для клинициста чувство перегруженности, дезорганизованности, беспомощности и разочарования можно смягчить, если уделять постоянное внимание пониманию и управлению опытом, возникшим в ходе отношений с лечением [15]. Крайне важно уделять внимание своей способности к «ментализации» — способности думать о психическом состоянии себя и других, поскольку пациенты с личностными трудностями могут быть нарушены в этом отношении [16].

Мы стараемся определить, какие аспекты патологии личности пациента доминируют при приеме, и переоцениваем его личностный статус на разных этапах лечения. Характер отношений, установленных на ранних этапах лечения, наиболее эффективно предсказывает исход [17]. Мета-анализ 153 исследований взаимосвязи роли терапевта в определении альянса лечения и результатов показал, что вклад клиницистов в качество альянса существенно предсказывает уровень улучшения пациентов, включая учет наличия расстройства личности. Авторы ссылались на работы, поддерживающие такие факторы, как: надежда и позитивные ожидания; тепло, принятие и понимание; эмпатии; и реактивность при восстановлении разрыва как одни из важнейших качеств терапевта [18]. Другое исследование, включающее 173 амбулаторных пациента, подтвердило важность настройства терапевта и внимания к качеству альянса на протяжении всего лечения, поскольку колебания в рабочем альянсе предсказывают изменения уровня психологического функционирования [19].

Пациенты со сложными потребностями также чаще отказываются от лечения. В исследовании долгосрочной психотерапии с группой пациентов с пограничным расстройством личности, например, рейтинги терапевтов терапевтического альянса через шесть недель после начала лечения предсказывали последующие отсевы [20]. В клиническом исследовании с участием 180 участников с пограничным расстройством личности, лечившихся в течение года диалектической поведенческой терапией по сравнению с общим психиатрическим лечением, плохая терапевтическая альянсность была одним из сильнейших предикторов преждевременного отселения [21]. Таблица (таблица 1) суммирует тенденции пациентов с каждым расстройством личности по DSM-5-TR, которые могут осложнять раннее формирование альянсов, а также аспекты типа личности, через которые клиницист может взаимодействовать с пациентом.

КЛАСТЕРЫ ЛИЧНОСТИ DSM-5-TR —

Диагностические кластеры расстройств личности DSM-5-TR полезны для рассмотрения вопросов, связанных с терапевтическими отношениями [22]. Однако всё больше данных свидетельствует о том, что категории и кластеры DSM недостаточно отражают сложность признаков и симптомов патологии характера. Пациенты часто соответствуют критериям для двух или более расстройств личности, возможно, охватывающих разные кластеры, например, совместимость шизотипического расстройства личности с пограничным расстройством личности или пограничного расстройства личности с избегающим расстройством личности [23], или пациент может не соответствовать полным критериям для какого-либо одного расстройства, но иметь заметные признаки, связанные с одним или несколькими расстройствами личности. Патология личности и личности часто рассматриваются многомерно.

Кластер А — Кластер A, так называемый странно-эксцентричный кластер, включает шизотипические, шизоидные и параноидальные расстройства личности. Наиболее важным для построения терапевтических отношений является глубокое ухудшение способности формировать межличностные отношения, связанные с этими расстройствами. Из-за выраженного недоверия, межличностного дискомфорта или отстранённости люди с этими расстройствами личности часто не обращаются за лечением, если только не сталкиваются с острыми проблемами, такими как расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ. Для тех, кто обращается за лечением, есть данные, что этим пациентам очень трудно устанавливать терапевтические отношения [24].

Шизотипическое расстройство — У людей с шизотипическим расстройством личности часто есть один или вообще, кроме членов семьи; поэтому часто предполагается, что у них нет желания вступать в отношения. Однако во многих случаях эти пациенты могут испытывать крайний дискомфорт рядом с людьми, а не испытывать интерес к социальным связям. Социальный дискомфорт может быть неочевиден; Установление отношений с такими пациентами может требовать внимания к невысказанным вопросам. Терапевт может быть участником сложной фантазии, которая затрудняет пациенту поиск хотя бы минимального уровня комфорта.

Исследование оценивало, как 201 пациент с различными расстройствами личности сообщал о своих мыслях о своих терапевтах, и обнаружило, что пациенты с шизотипическим расстройством личности имели самый высокий уровень умственного вовлечения в терапию вне сессии [25]. Пациенты с шизотипическим расстройством личности набирали высокие баллы по причинам, таким как скучание по терапевтам и желание дружбы, одновременно испытывая агрессивность или негатив по отношению к ним. Некоторые члены группы шизотиповых описывали мечты о том, чтобы иметь терапевта в роли романтического партнёра. (См. «Шизотипическое расстройство личности: эпидемиология, патогенез, клинические проявления, ход и диагноз».)

Шизоид — Шизоидная личность постоянно ассоциируется с отсутствием желания к интимной человеческой связи [26]. Некоторые люди с шизоидным характером могут казаться весьма традиционными на поверхности — например, имеют семьи и работу. Однако они держат других людей на эмоциональной дистанции. Может присутствовать выраженное отсутствие чувства конфликта с сопутствующей аффективной холодностью или притупленностью, так что шизоидный человек вряд ли станет тревожным или депрессивным, и, следовательно, часто не имеет мотивации обратиться за лечением. В основе кажущегося отстранённости может лежать сильная потребность в других и способность реагировать на несколько тщательно отобранных людей между людьми [27]. Пациенты, которые лучше осознают свои межличностные потребности, имеют большую вероятность наладить отношения на терапии, если решат обратиться за лечением. (См.  раздел «Обзор расстройств личности», посвящённый «Шизоид».)

Параноик — Люди с расстройством личности с паранойей постоянно настороже к угрозам и видят их там, где другие не видят, то есть они внимательны к воспринимаемым оскорблениям, находя обиду даже в самых безобидных высказываниях или обстоятельствах. Трудности в построении терапевтических отношений очевидны, поскольку терапевт неизбежно скажет или сделает что-то, что спровоцирует столь чувствительного пациента к межличностному характеру. Однако параноидальные люди часто защищают крайне хрупкое представление о себе и со временем могут быть достигнуты в лечении с помощью подхода, включающего непоколебимое утверждение и осторожное обращение с многочисленными возможными разрывами [26]. (См.  раздел «Обзор расстройств личности», раздел «Паранойя».)

Кластер B — «драматический» кластер включает пограничные, нарциссические, истерические и антисоциальные расстройства личности. Каждый из этих стилей характера так или иначе связан с тестированием и расширением границ отношений в лечении, и клиницистам требуется особая осторожность, чтобы не переступать правильные границы в стремлении построить отношения. Многие пациенты с кластером B сталкиваются с самыми серьёзными трудностями при поддержании терапевтических отношений. Связанная с ней импульсивность, а также эмоциональная дисрегуляция и лёгкость коррелируют с более интенсивными разрывами альянса, такими как выраженное конфронтационное или отстранённое поведение [28]. Склонность к взаимодействию с другими в садомазохистском стиле (например, борьба за власть, провокационное поведение, жесты самоповреждения) распространена при патологии типа кластера B и представляет особые риски для отношений с лечением. Растяжения и разрывы терапевтических отношений довольно распространены у пациентов с этими расстройствами и требуют мастерства, такта и эмпатии. Если терапевт успешно согласуется с этими трудностями, они могут укрепить отношения и углубить самопознание пациентов [29].

Кроме того, пациенты с личностной патологией кластера B иногда проходят лечение в стационарных условиях, где участвуют несколько психиатрических специалистов, которым необходимо тщательно сотрудничать для предоставления соответствующей помощи. Крупное исследование 3406 пациентов с расстройствами личности кластера B изучало связь между рабочим альянсом стационарной команды лечения и влиянием на депрессивные симптомы. Черты, связанные с пограничным расстройством личности, были значительно ассоциированы с более низкими показателями рабочих альянсов. Улучшение командного альянса при лечении прогнозировало более низкие показатели депрессии при выписке, при этом пациенты чувствовали себя услышанными, связанными и разделяющими целями с командой были важными факторами [30]. Аналогично, пациенты со сложными потребностями могут в итоге пользоваться экстренными ресурсами. Мета-анализ показал ключевую важность обучения и поддержки персонала в этих отделениях неотложной помощи для предоставления вмешательств, которые являются совместными между пациентами и опекуновами, с чёткой коммуникацией и оптимистичным настроем [31]. (См.  «Сотрудничество между врачами, выписывающими лекарства, и психотерапевтами в области психического здоровья».)

Пограничное расстройство — Люди с пограничным расстройством личности не развивают способность интегрировать повсеместные сильные и слабые стороны себя и других, а скорее создают «разделения» в своем сознании, чтобы защитить хорошие образы от плохих [32]. Расщепление приводит к плохо развитым и интегрированным проблемам самовосприятия и идентичности. Построить терапевтические отношения бывает сложно, поскольку пациенты часто проявляют выраженные эмоциональные потрясения, саморазрушительные проявления и взгляды терапевта, которые чередуются между идеализацией и унижением. В отношениях люди с пограничным расстройством очень требовательны и требовательны, часто нарушая границы лечебных отношений и оказывая давление на врачей, чтобы те вели себя так, как обычно не поступают.

Исследования показали, что это давление может ухудшать способность клинициста размышлять о собственном психическом состоянии и состоянии пациента [33]. Клиницисты, работающие с пациентами с пограничным расстройством, должны уметь терпеть и продуктивно обсуждать злость и агрессию, направленные на них. Однако, поскольку пациенты с пограничным расстройством в большинстве случаев отчаянно ищут межличностные отношения, участие в лечении часто возможно.

В исследовании пациентов с пограничным расстройством личности, проходящих психодинамическую психотерапию, прочный альянс и хороший результат лечения были связаны с твёрдой приверженностью терапевта продолжать лечение до тех пор, пока пациент не достигнет значительных результатов. Кроме того, особое внимание уделялось проявлению агрессии и ярости пациентами без страха перед местью [34-36]. (См.  «Пограничный pрасстройство эрсональности: эпидемиология, патогенез, клинические особенности, курс, оценка и диагностика» и «Пограничное расстройство личности: психотерапия».)

Нарциссизм — Люди с нарциссическим расстройством личности имеют фундаментальный дефицит способности регулировать самооценку без прибега к стратегиям чрезмерной компенсации или чрезмерной зависимости от восхищения со стороны других [37]. Нарциссически уязвимые люди испытывают трудности с поддержанием единого чувства себя из-за всепоглощающего стыда, возникающего из-за ощущения, что они фундаментально не дотягивают до внутреннего идеала «я». У этих пациентов могут быть скрытые стратегии компенсации, отражающиеся в личном чувстве права на то, чтобы их считали особенными. Постоянное подкрепление со стороны других стремится укрепить хрупкое восприятие себя. Когда эта внутренняя динамика проявляется как чрезмерное самосмирение и социальная сдержанность, её называют уязвимым, дефлективным или скрытым нарциссизмом. (См. «Нарциссическое расстройство личности: эпидемиология, патогенез, клинические проявления, курс, оценка и диагностика».)

С другой стороны, люди, которые ведут себя явно грандиозно и самоуверенно (те, кто может соответствовать критериям нарциссического расстройства личности DSM-5-TR), проявляют грандиозный или явный нарциссизм. Больше внимания можно уделить попыткам сохранить самооценку через всемогущие фантазии и победу над другими. Личное убеждение строится на идее, что они совершенны, и поэтому любовь и восхищение будут получать от других «идеальных людей», и нет необходимости ассоциироваться с низшими. В самой крайней форме это проявление патологии характера называется злокачественным нарциссизмом [38].

Нарциссические черты личности создают серьёзные трудности для построения терапевтических отношений. Пациенту нужно не позволять терапевту высказывать что-либо, что представляет собой альтернативную точку зрения пациента. Для нарциссических пациентов другие люди, включая терапевта, не существуют как отдельные личности, а лишь для удовлетворения своих потребностей. Клиницист должен терпеть такую уязвимость и самозащиту, иногда в течение длительного времени, прежде чем формируется доверие [39].

Истерик — Пациент с истерической личностью должен быть в центре внимания и может вести себя соблазнительно, чтобы развлечь и вовлечь клинициста. Эмоциональное выражение часто поверхностно или сильно преувеличено. Люди с истерическим расстройством личности предполагают, что с терапевтом установлена глубокая связь, и зависимость может развиваться очень быстро. Они очень мало терпят разочарования, что приводит к требованиям немедленного удовлетворения. Качества, стремящиеся к вниманию, могут помочь в установлении предварительных терапевтических отношений. Однако, как и у пациентов с пограничной патологией, клиницист должен быть готов справляться с растущими требованиями и драматическими проявлениями. (См.  раздел «Обзор расстройств личности», раздел «Гистрионные».)

Антисоциальное — Антисоциальное расстройство личности связано с постоянным нарушением общественных норм, проявляющимся в таких проявлениях, как кража, запугивание, насилие или незаконное зарабатывание на жизнь (например, мошенничество или продажа наркотиков). Люди с антисоциальным расстройством личности мало или совсем не заботятся о благополучии других. Это расстройство личности широко распространено среди заключённых в тюремной системе.

Градации тяжести антисоциального стиля связаны с разными результатами лечения [40]. Более лёгкие формы более поддаются лечению; однако пациенты на более тяжёлом конце антисоциального спектра, как правило, не добиваются успеха в лечении. В худшем случае эти люди — садисты и манипулятивные, патологические лжецы, не проявляют эмпатии, сострадания или раскаяния за причинённые боль другим и не берут на себя ответственности за свои поступки. Те, кто особенно агрессивны, наиболее трудны для лечения. (См.  «Антисоциальное расстройство личности: эпидемиология, клинические проявления, ход и диагноз» и  «Антисоциальное расстройство личности: обзор лечения».)

Эмпирические данные показывают, что некоторые антисоциальные пациенты способны формировать лечебный альянс, приводящий к положительным результатам [41]. Исследование показало, что терапевтический альянс служит медиатором возможных негативных эффектов наличия антисоциальных личностных тенденций [42]. Это говорит о том, что клиницисты, внимательно стремящиеся к формированию адекватного союза, с большей вероятностью будут полезны пациентам с антисоциальными чертами. Однако в некоторых случаях существует риск развития «псевдоальянса» с антисоциальным пациентом. Пациент может вести себя так, будто отношения существуют для получения определённых преимуществ, особенно в институциональном контексте (например, в больнице или тюрьме) [43]. Люди могут неискренне утверждать, что повысили своё самопонимание, и притворяться, что движутся к исправлению, пытаясь манипулировать терапевтом, чтобы тот рекомендовал неподходящие возможности или привилегии. Терапевты, работающие с такими людьми, должны сохранять бдительность, самоанализ и здоровый скептицизм, чтобы не быть очарованными или введёнными в заблуждение, думая, что пациент внезапно и чудесным образом изменился, или согласиться на неподходящие варианты.

Садомазохистский характер — Хотя садомазохизм не является отдельным расстройством личности в DSM-5-TR, садомазохистские тенденции наиболее явно проявляются у пациентов с пограничными, нарциссическими и/или антисоциальными личностными расстройствами, хотя этот паттерн встречается во всех спектрах патологии расстройств личности. Садомазохистские межличностные паттерны — характерные способы вовлечения других в борьбу, в которой одна сторона страдает от рук другой. Пациенты с садомазохистским подходом к отношениям часто тонко саботируют лечение, пытаясь наказать терапевта.

Пациент иногда может казаться согласным с наблюдениями терапевта, но на самом деле воспринимает их как словесные нападки, при этом мазохистически страдает молча и не показывает улучшений в лечении. Поведение может быть очень провокационным, пытаясь «заманить» терапевта на негативные вещи. Поведение так, казалось бы, наказание, может быть обычным явлением, например, попытка суицида с помощью недавно назначенного лекарства, когда казалось, что лечение прогрессирует.

Травма в виде потери родителя, утраты любви в результате насилия или пренебрежения, либо переживания утраты «я» из-за тяжёлой детской болезни может лежать в основе садомазохистских тенденций [44]. С этой точки зрения, жестокое поведение садиста может быть попыткой наказать другого человека (в данном случае — терапевта) за угрозу оставления. Мазохистская позиция подразумевает любовь к тому, кто плохо с ним обращается, потому что страдание считается единственным способом сохранить связь [45]. Садизм и мазохизм всегда сосуществуют в отдельных людях и могут чередоваться в подъёме или присутствовать одновременно. Например, кто-то может быть покорным и терпеливым (мазохистом), но при этом использовать эту пассивность для контроля и подрыва значимого человека (садизм).

Чтобы поддерживать отношения с пациентом с садомазохистским межличностным стилем, терапевт должен постоянно оценивать, являются ли «атаки» разрывом в терапевтических отношениях, который нужно проработать, или просто необходимостью выразить огромный гнев. В случаях, когда отношения кажутся под угрозой, терапевт должен обсудить реакцию пациента на вмешательства терапевта, признать его расстройство и сказать, что терапевт задумается над причинами, которые побудили его сделать оскорбительные замечания. Терапевт должен терпеть изображение плохого или некомпетентного в патиенеТ, не отвечая, будто это правда.

Кластер C — «тревожный/испуганный» кластер включает зависимые, избегающие и обсессивно-компульсивные расстройства личности. Пациенты с расстройствами кластера C эмоционально сдержаны и избегают межличностных конфликтов, часто считаются наиболее поддающимися лечению на спектре расстройств личности. Эти пациенты часто чувствуют сильную вину и внутренне берут на себя вину за ситуации, даже когда очевидно, что её нет. Построение терапевтических отношений становится легче, поскольку эти пациенты более способны и готовы брать на себя ответственность за свои проблемы и охотнее вступать в диалог с терапевтом для их решения, по сравнению с пациентами с более тяжёлыми расстройствами кластера А или В [40]. Сдержанная активность некоторых пациентов заставляет их вести себя пассивно-агрессивно, а не сталкиваться с ситуацией напрямую.

Зависимые — Опасаясь быть покинутыми, зависимые пациенты склонны быть пассивными, покорными и нуждаются в постоянном подтверждении. Они прилагают большие усилия, чтобы не обидеть других, даже ценой больших эмоциональных потерь, соглашаются с чужими мнениями, когда на самом деле этого не делают, или добровольно берутся на неприятные поступки, чтобы сохранить чью-то симпатию. Однако существуют эмпирические данные того, что эти тенденции могут положительно способствовать построению союзов [46]. Действительно, в контексте лечения зависимые пациенты легко вовлекаются, по крайней мере поверхностно, но могут скрывать большую часть личной информации из страха оттолкнуть или обидеть терапевта.

Одной из сложностей работы в психотерапии с такими пациентами является подкрепление, получаемое поведением пациента. То есть, поскольку пассивность и покорность обычно приводят к заботе, зависимые пациенты неохотно видят ценность утверждения независимости. Пациенты с зависимыми личностями предполагают, что они на самом деле не способны функционировать самостоятельно, и что напористость будет восприниматься другими как отчуждающая агрессивность. Терапевт должен быть внимателен к возможности эмоционального и психологического замкнения пациента (например, утаивания информации), что является типичным проявлением напряжения или разрыва при такой патологии. Дополнительные трудности в терапевтических отношениях могут возникать, когда терапевт пытается поощрять большую самостоятельность. (См.  раздел «Обзор расстройств личности», раздел «Зависимые».)

Избегающий — избегающий человек чувствителен к межличностным отношениям, боится критики и постоянно обеспокоен тем, что может сказать или сделать что-то глупое или унизительное. Несмотря на сильное желание наладить контакт с другими, избегающий человек не подпускает никому близко, если не уверен в том, что его любят. Из-за этой острой чувствительности избегающие пациенты могут быть трудно удержать в лечении. Исследование 38 пациентов, проходящих краткосрочную поддерживающую-экспрессивную психотерапию, показало, что пациенты с избегающим расстройством личности значительно чаще бросали учёбу по сравнению с пациентами с обсессивно-компульсивным расстройством личности [47]. Клиницисты, работающие с пациентами с избегающим расстройством личности, должны постоянно учитывать потенциально унижающие эффекты определённых комментариев, воспринимаемых как критика, но также могут работать с глубинным желанием пациента к привязанности, чтобы привлечь его к построению отношений. Последнее подтверждено исследованием, демонстрирующим положительную корреляцию между альянсом и прототипом избегающей личности [46]. (См.  раздел «Обзор расстройств личности», раздел «Избегающий».)

По крайней мере, некоторых пациентов с диагнозом избегающего расстройства личности лучше описывать как уязвимых нарциссов. Эти пациенты тайно жаждут восхищения, чтобы укрепить свою хрупкую самооценку, и тайно или бессознательно чувствуют на неё право, а не просто боятся быть нелюбимыми или принятыми [48]. Этот стиль называют гипербдительным нарциссизмом, подчёркивающим крайнюю межличностную чувствительность, ориентацию на других и склонность к стыду [43]. Непризнанный нарциссизм при избегающем расстройстве личности имеет значительные последствия для лечения, как описано выше при лечении нарциссического расстройства личности. (См. выше «Нарциссизм ».)

Избегающее расстройство личности часто рассматривается как очень похожее и/или сопутствующее с социальным тревожным расстройством. Однако люди с избегающим расстройством личности обычно имеют более широкие и тяжёлые нарушения [49]. При избегающем расстройстве личности гиперчувствительность к социальной оценке связана с основным убеждением, что «я» является неполноценным. Важно понимать скрытые «я», межличностные и эмоциональные схемы для оптимизации альянса лечения и эффективных вмешательств [50]. (См. «Социальное тревожное расстройство у взрослых: эпидемиология, клинические особенности, оценка и диагностика».)

Обсессивно-компульсивный — Обсессивно-компульсивный характер связан с более стабильными межличностными отношениями, чем некоторые другие типы личности, однако люди с таким стилем часто не осознают своих эмоций, имеют очень ограниченные способы функционирования в мире и отрицают межличностные и психологические конфликты [51]. Люди с навязчиво-компульсивными качествами, упрямые и упрямые, внимательно соблюдающие правила и нормы, избегают осознанного размышления о своих мотивах по отношению к другим.

Контроль над внутренним опытом и внешним миром является главным приоритетом, поэтому жёсткость часто является отличительной чертой такого типа персонажа. За исключением самых тяжёлых проявлений, патология обсессивно-компульсивного характера менее нарушена, чем некоторые другие, и легче улучшается лечением. Хотя они упрямы, контролирующие и избегают эмоционального содержания, обсессивно-компульсивные люди обычно стараются быть «хорошими пациентами» и могут вступать в конструктивные терапевтические отношения, которые менее проблематични по сравнению с другими типами пациентов с расстройствами личности.

Обсессивно-компульсивное расстройство личности (ОКР) отличается от обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР), тревожного расстройства [52]. В отличие от описанного выше ОКР, ОКР проявляется через опыт пациента с навязчивыми мыслями и компульсивным поведением. Между ОКР и ОКР наблюдается лишь умеренное сосуществование. (См. «Обсессивно-компульсивное расстройство у взрослых: эпидемиология, клинические особенности и диагностика».)

Пассивно-агрессивное — Диагноз пассивно-агрессивного (отрицателистского) расстройства личности изначально был включен в кластер C [53], но затем был сместён на расстройства, требующие дальнейшего изучения в DSM-IV [54], и полностью удалён в DSM-5. По нашему опыту, этот диагноз клинически полезен [55]. Как и садомазохизм, пассивно-агрессивные тенденции могут присутствовать у многих типов расстройств личности.

Пассивно-агрессивные черты включают ссорливость, презрение к власти, сопротивление выполнению социальных и профессиональных обязанностей, гневный пессимизм, череду неповиновения и раскаяния, зависть и преувеличенные жалобы на личные несчастья. Эти характеристики создают трудности для формирования эффективных терапевтических отношений, поскольку пациенты, скорее всего, ожидают, что лечение не обещает помочь, и ведут себя так, чтобы способствовать этому результату. Важно, чтобы клиницист терпеть эти сложные позы и помогать пациенту исследовать и понять, почему он может быть энга-ингаГингинг в таком поведении, будь то из-за дискомфорта при самоутверждении из-за страха быть отвергнутым или наказанием, или, возможно, как способ защитить свою автономию, мешая другим.

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ АЛЬЯНС —

Инструменты для оценки терапевтического союза, изначально разработанные для клинических исследований, также могут быть полезны в клинической сфере. Широко используемым валидным инструментом для оценки терапевтического альянса является Инвентаризация Working Alliance Inventory (WAI), которая состоит либо из 36, либо из 12 (кратко) пунктов самоотчёта, измеряющих согласие терапевта и пациента относительно целей терапии («целей»), способов их достижения («задач») и качества отношений терапевт-пациент («связь») (таблица 2) [6,7].

РЕЗЮМЕ И РЕКОМЕНДАЦИИ

● **Расстройства личности и черты** личности — пациентов, обращающихся в психотерапию, следует оценивать по типу личности, патологии или расстройствам. У людей с расстройствами личности будут проявляться нарушенные модели межличностных отношений, которые могут негативно сказаться на терапевтических отношениях, если терапевт не будет умело и эмпатично их рассматривать. (См. выше раздел «Расстройства личности и черты».)

●**Кластер А **– Люди с шизотипическими, шизоидными и параноидными расстройствами личности (Кластер А) часто не обращаются за лечением, если только не сталкиваются с острыми проблемами, такими как расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ. Для тех, кто всё же обращается за лечением, есть данные, что этим пациентам очень трудно установить терапевтические отношения, хотя некоторые действительно желают связи. (См. «Кластер A » выше.)

● **Кластер B** — пограничные, нарциссические, истерические и антисоциальные расстройства личности (Кластер B) связаны с тестированием и расширением границ отношений лечения. Клиницистам необходимо проявлять особую осторожность в управлении разрывами союза и избегать нарушения правильных границ в стремлении построить отношения. Многие пациенты с расстройствами кластера B сталкиваются с самыми серьёзными трудностями для поддержания терапевтических отношений, но также проявляют явные поиски отношений, которые могут помочь в клинической работе. (См. «Кластер B» выше и «Обзор терапевтических отношений в психиатрической практике», раздел «Пересечения границ и нарушения».)

● **Кластер C** – Выстраивание терапевтических отношений с пациентами с зависимыми, избегающими и обсессивно-компульсивными расстройствами личности (кластер C) облегчено тем, что эти пациенты готовы брать на себя ответственность за свои проблемы и легче вступать в диалог с терапевтом, чтобы попытаться их решить по сравнению с пациентами с более тяжёлыми расстройствами кластера A или B. (См. «Кластер C» выше.)

# ССЫЛКИ

* Орлинский DA, Grawe K, Parks BK. Процесс и результат в психотерапии: Noch einmal. В: Справочник по психотерапии и изменению поведения, 4-е изд., Бергин А.Е., Гарфилд С.Л. (ред.), Wiley, Нью-Йорк, 1994. стр. 270.
* Бендер DS, Мори LC, Skodol AE. К модели оценки уровня функционирования личности в DSM-5, часть I: обзор теории и методов. J Pers Assess 2011; 93:332.
* Рабочий альянс: теория, исследования и практика, Хорват А.О., Гринберг Л.С. (ред.), Wiley, Нью-Йорк, 1994.
* Хорват А.О., Саймондс Б.Д. Связь между рабочим союзом и результатом в психотерапии: мета-анализ. J Couns Psychol 1991; 38:139.
* Хорват AO, Del Re AC, Flückiger C, Symonds D. Alliance в индивидуальной психотерапии. Психотерапия (Chic) 2011; 48:9.
* Хорват AO, Гринберг LS. Разработка и валидация Инвентаря Working Alliance. J Counsel Psychol 1989; 36:223.
* Трейси Т.Дж., Кокотович А. Факторная структура инвентаря Working Alliance. Psychol Assessment 1989; 1:207.
* Туфекчиоглу С., Муран Дж.С. Реляционный подход к расстройствам личности и разрыву союзов. В: Интегрированное лечение расстройства личности: модульный подход, Ливсли В.Дж., Димаджио Г., Кларкин Дж (ред.), Guilford Press, Нью-Йорк, 2016. стр. 123.
* Американская психиатрическая ассоциация. Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, пятое издание, редакция текста (DSM-5-TR), Американская психиатрическая ассоциация, 2022.
* Коннолли Гиббонс М.Б., Критс-Кристоф П., де ла Круз К. и др. Ожидания до лечения, межличностное функционирование и симптомы при прогнозировании терапевтического альянса через поддерживающую-экспрессивную психотерапию и когнитивную терапию. Psychother Res 2003; 13:59.
* Hersoug AG, Monsen JT, Havik OE, Høglend P. Качество раннего рабочего альянса в психотерапии: диагнозы, взаимоотношения и внутрипсихические переменные как предикторы. Психотер, психосом, 2002; 71:18.
* Пайпер В.Е., Азим Х.Ф., Джойс А.С. и др. Качество объектных отношений по сравнению с межличностным функционированием как предикторами терапевтического союза и результата психотерапии. J Nerv Ment Dis 1991; 179:432.
* Колли А, Ферри М. Пациентская личность и контртрансфер терапевта. Curr Opin Psychiatry 2015; 28:46.
* Стефана А., Булгари В., Янгстром Э.А. и др. Личность пациента и реакции психотерапевта в условиях индивидуальной психотерапии: систематический обзор. Клин Психол Психотер 2020; 27:697.
* Лингиарди В, Танзилли А, Колли А. Влияет ли тяжесть психопатологических симптомов на связь между личностью пациента и реакцией терапевта? Психотерапия (Chic) 2015; 52:228.
* Фонаги П., Эллисон Э. Роль ментализирующего и эпистемического доверия в терапевтических отношениях. Психотерапия (Chic) 2014; 51:372.
* Хорват А.О., Люборский Л. Роль терапевтического альянса в психотерапии. J Consult Clin Psychol 1993; 61:561.
* Del Re AC, Flückiger C, Хорват AO, Wampold BE. Изучение эффектов терапевта в отношениях альянс-результат: многоуровневый метаанализ. J Consult Clin Psychol 2021; 89:371.
* Aafjes-van Doorn K, Bar-Sella A, Zilcha-Mano S и др. Внутри пациента восприятие альянса и настроения: ассоциации с прогрессом в психотерапии. Клин Психол Психотер 2022; 29:1717.
* Гундерсон JG, Najavits LM, Leonhard C и др. Онтогенез терапевтического альянса у пациентов с пограничным расстройством. Psychother Res 1997; 7:301.
* Wnuk S, McMain S, Links PS и др. Факторы, связанные с выброшем из лечения в двух амбулаторных методах лечения пограничного расстройства личности. J Pers Disord 2013; 27:716.
* Американская психиатрическая ассоциация. Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, пятое издание (DSM-5), Американская психиатрическая ассоциация, 2013.
* McGlashan TH, Grilo CM, Skodol AE и др. Совместное исследование продольных расстройств личности: базовое диагностическое совместное возникновение осей I/II и II/II. Acta Psychiatr Scand 2000; 102:256.
* Lingiardi V, Filippucci L, Baiocco R. Оценка терапевтического альянса в психотерапии расстройств личности. Psychother Res 2005; 15:45.
* Бендер Д.С., Фарбер Б.А., Санислоу Калифорния и др. Представления терапевтов пациентами с расстройствами личности. Am J Psychother 2003; 57:219.
* Бенджамин Л.С. Межличностная диагностика и лечение расстройств личности, 2-е изд., Гилфорд, Нью-Йорк, 1996.
* Ахтар С. Сломанные структуры: тяжёлые расстройства личности и их лечение, Джейсон Аронсон, Нортвейл, Нью-Джерси, 1992.
* Туфекчиоглу С, Муран Дж.С., Сафран Дж.Д., Уинстон А. Расстройство личности и ранний терапевтический союз в двух временных методах терапии. Psychother Res 2013; 23:646.
* Сафран JD, Muran JC, Eubanks-Carter C. Устранение разрывов альянса. Психотерапия (Chic) 2011; 48:80.
* Нур Н., Руфино К.А., Патрикин М.А. и др. Влияние дисфункции личности на междисциплинарный коллектив лечения в стационарной психиатрической популяции. Личный дисорд 2023; 14:216.
* ДеЛео К, Маконик Л, Маккейб Р и др. Опыт кризисной помощи среди пользователей услуг со сложными эмоциональными потребностями или диагнозом «расстройства личности» и других заинтересованных сторон: систематический обзор и метасинтез качественной литературы. BJPsych Open 2022; 8:e53.
* Кернберг О. Организация с пограничным расстройством личности. J Am Психоанальной ассоциации, 1967; 15:641.
* Даймонд Д., Стовалл-МакКлоу С., Кларкин Дж.Ф., Леви К.Н. Привязанность пациента и терапевта в лечении пограничного расстройства личности. Булл Меннингер Клин 2003; 67:227.
* Уолдингер Р.Дж., Гундерсон Дж.Г. Прошёл психотерапию с пациентами с пограничным расстройством. А.М. Психотер, 1984; 38:190.
* Хорвиц Л., Габбард Г.О., Аллен Дж.Г. и др. Пограничное расстройство личности: адаптация психотерапии к пациенту, American Psychiatric Press, Вашингтон, округ Колумбия, 1996.
* МакМэйн С, Боритц Т.З., Лейбман М.Дж. Распространённые стратегии формирования позитивных терапевтических отношений при лечении пограничного расстройства личности. J Psychother Integr 2015; 25:20.
* Кохут Х. Восстановление Я, International Universities Press, Нью-Йорк, 1977.
* Кернберг ОФ. Тяжёлые расстройства личности: психотерапевтические стратегии, Yale University Press, Нью-Хейвен, Коннектикут, 1984.
* Мейснер WW. Терапевтический альянс, Издательство Йельского университета, Нью-Хейвен, Коннектикут, 1996.
* Стоун МХ. Аномалии личности, WW Norton, Нью-Йорк, 1993.
* Герстли Л., Маклеллан А.Т., Альтерман А.И. и др. Способность формировать союз с терапевтом: возможный маркер прогноза для пациентов с антисоциальным расстройством личности. Am J Psychiatry 1989; 146:508.
* Cersosimo BH, Hilsenroth MJ, Siefert CJ, Blais MA. Антисоциальные черты личности и результаты в психотерапии: опосредует ли терапевтический альянс негативные последствия? Психотерапия (Chic) 2025; 62:397.
* Габбард ВПЕРЁД. Психодинамическая психиатрия в клинической практике, 4-е изд., American Psychiatric Press, Вашингтон, округ Колумбия, 2005.
* Бах С. Язык «Извращение и язык любви», Джейсон Аронсон, Нортвейл, Нью-Джерси, 1994.
* БЕРЛИНЕР Б. Роль объектных отношений в моральном мазохизме. Психоанальный Q, 1958; 27:38.
* Smith SW, Levy SR, Hilsenroth MJ и др. Взаимосвязь между личностными характеристиками пациента SWAP-200 и терапевтическим альянсом, оценённым терапевтом, на ранних этапах лечения. J Nerv Ment Dis 2016; 204:437.
* Барбер Дж.П., Морс Дж.К., Кракауэр И.Д. и др. Изменение обсессивно-компульсивных и избегающих личностных расстройств после поддерживающей-экспрессивной терапии, ограниченной по времени. Психотерапия 1997; 34:133.
* Дикинсон К.А., Пинкус А.Л. Межличностный анализ грандиозного и уязвимого нарциссизма. J Pers Disord 2003; 17:188.
* Хуммелен Б, Вилберг Т, Педерсен Г, Картеруд С. Связь между избегающим расстройством личности и социальной фобией. Compr Psychiatry 2007; 48:348.
* Позиция А. Эмоционально-ориентированная терапия при избегающем расстройстве личности: Практические меры при работе с клиентами, избегающими опыта. J Contemp Psychother 2014; 44:127.
* Шапиро Д. Невротические стили, Basic Books, Нью-Йорк, 1965.
* Mancebo MC, Eisen JL, Grant JE, Rasmussen SA. Обсессивно-компульсивное расстройство личности и обсессивно-компульсивное расстройство: клинические характеристики, диагностические трудности и лечение. Энн Клин Психиатрия 2005; 17:197.
* Американская психиатрическая ассоциация. Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, 3-е изд., пересмотренное, American Psychiatric Publishing, Вашингтон, округ Колумбия, 1987.
* Американская психиатрическая ассоциация. Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, 4-е изд., Американская психиатрическая ассоциация, Вашингтон, округ Колумбия, 1994.
* Ветцлер С., Мори Л.С. Пассивно-агрессивное расстройство личности: конец синдрома. Психиатрия, 1999; 62:49.Тема 16980 Версия 19.0

---

## 🇬🇧 English Original

# Approaches to the therapeutic relationship in patients with personality disorders
Authors:Andrew Skodol, MDDonna S Bender, PhD Section Editor:Murray B Stein, MD, MPH Deputy Editor:Michael Friedman, MD
Contributor Disclosures
All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete.Literature review current through: INTRODUCTION —

The relationship between a clinician and a patient in psychotherapy plays a central role in alleviating symptoms and fostering character change [1]. The treatment relationship can be a potentially powerful vehicle for patient improvement, as it can provide a supportive environment for exploration and because issues that come up in this context can be processed in a very immediate and instructive way.

The importance of establishing and maintaining a productive therapeutic relationship requires the clinician to consider the personality style and personality psychopathology of each patient. Personality fundamentally affects interpersonal relations, and personality pathology is always associated with significant interpersonal impairment in areas such as empathy and intimacy [2]. The therapeutic alliance, a measurable conceptualization of the therapist-patient relationship, is one of the most robust predictors of outcome in psychotherapy [3-7]. Personality difficulties can significantly affect the alliance, contributing to ruptures that must be attended to carefully [8].

This topic describes common treatment issues, problems, and opportunities in the clinician-patient therapeutic relationship for patients with personality pathology. Establishing and maintaining a therapeutic relationship in psychiatric practice are described separately. The epidemiology, clinical manifestations, diagnosis, and treatment of specific personality disorders are also discussed separately.

●(See  "Overview of the therapeutic relationship in psychiatric practice".)

●(See  "Overview of personality disorders".)

●(See  "Antisocial personality disorder: Epidemiology, clinical manifestations, course, and diagnosis".)

●(See  "Antisocial personality disorder: Treatment overview".)

●(See  "Borderline personality disorder: Epidemiology, pathogenesis, clinical features, course, assessment, and diagnosis".)

●(See  "Borderline personality disorder: Psychotherapy".)

PERSONALITY DISORDERS AND TRAITS —

Whether a patient meets full criteria for a specific American Psychiatric Association’s Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR) personality disorder, knowledge of their personality traits and patterns of personality functioning are critical for building and maintaining a therapeutic relationship [9].

Studies have shown that the quality of a patient’s interpersonal relationships in general significantly affects the building and nature of the therapeutic relationship [10-12]. We consider an individual’s characteristic way of relating, in determining the appropriate interventions that can effectively retain and involve the patient in the treatment. Forming a relationship with a patient is often difficult, however, particularly in work with patients with severely narcissistic, borderline, or paranoid personality characteristics, because troubled interpersonal attitudes and behaviors will affect the patient’s engagement with the therapist.

Across personality types and traits, clinicians can expect to have emotional reactions and thoughts that must be carefully monitored and understood to protect the alliance and choose interventions [13]. A systematic review of studies (comprising over 1100 patient participants total) investigated the relationship of patient personality and therapists’ subjective experience. Patients with eccentric or odd presentations evoked therapist feelings of disconnection and distance; patients with emotional dysregulation evoked a feeling of anxiety or incompetence, and anxious and withdrawn patients tended to elicit sympathy and concern [14].

With more difficult patients, typical clinician feelings of being overwhelmed, disorganized, helpless, and frustrated can be mitigated if ongoing attention is given to understanding and managing experiences engendered by the treatment relationship [15]. It is essential to attend to one’s “mentalizing” capacity, the ability to think about the mental states of yourself and others as patients with personality challenges may be impaired in this regard [16].

We attempt to determine which aspects of a patient’s personality pathology are dominant at intake and reassess the patient’s personality status at various points over the course of treatment. The nature of the relationship established early in the treatment is most powerfully predictive of outcome [17]. A meta-analysis of 153 studies of the relationship of the role of the therapist in determining treatment alliance and outcome demonstrated that clinicians’ contributions to the quality of the alliance significantly predicted the level of patient improvement, including accounting for the presence of personality disorder. The authors cited work supporting such factors as: hope and positive expectations; warmth, acceptance, and understanding; empathy; and rupture-repair responsiveness as some of the most important therapist attributes [18]. Another study including 173 outpatients confirmed the importance of therapist attunement and attending to the quality of the alliance across the course of treatment, as fluctuations in the working alliance predict changes in level of psychologic functioning [19].

Patients with complex needs are also more likely to drop out of treatment. In a study of long-term psychotherapy with a group of patients with borderline personality disorder, for example, therapist ratings of the therapeutic alliance six weeks into treatment predicted subsequent dropouts [20]. In a clinical trial of 180 participants with borderline personality disorder treated over one year with dialectical behavior therapy compared with general psychiatric management, poor therapeutic alliance was one of the strongest predictors of premature drop-out [21]. A table  (table 1) summarizes tendencies of patients with each DSM-5-TR personality disorder that may challenge early alliance-building, as well as aspects of the personality type through which a clinician might engage the patient.

DSM-5-TR PERSONALITY CLUSTERS —

Diagnostic clusters of DSM-5-TR personality disorders are useful in considering issues related to the therapeutic relationship [22]. However, increasing evidence suggests that the DSM categories and clusters do not adequately capture the complexity of character pathology traits and symptoms. Patients often meet criteria for two or more personality disorders, perhaps spanning different clusters, such as the co-occurrence of schizotypal personality disorder with borderline personality disorder or borderline personality disorder with avoidant personality disorder [23], or a patient may not meet full criteria for any one disorder, but has prominent features associated with one or several personality disorders. Personality and personality pathology are often viewed dimensionally.

Cluster A — Cluster A, the so-called odd-eccentric cluster, comprises schizotypal, schizoid, and paranoid personality disorders. Most relevant for building a therapeutic relationship is the profound impairment in the capacity to form interpersonal relationships associated with these disorders. Because of pronounced mistrust or interpersonal discomfort or withdrawal, people with characteristics of these personality disorders often do not seek treatment unless dealing with acute problems such as a substance use disorder. For those who do seek treatment, there is evidence that these patients have great difficulty establishing a therapeutic relationship [24].

Schizotypal — Individuals with schizotypal personality disorder often have one or no significant others outside family members; thus, it is often assumed that they have no desire to become involved in relationships. However, in many cases, these patients may be excruciatingly uncomfortable around people rather than lacking interest in social connection. Social discomfort may not be readily apparent; establishing a relationship with such patients may require being attentive to unspoken issues. The therapist may be a participant in some elaborate fantasy that makes it difficult for the patient to find some minimum level of comfort.

A study assessed how 201 patients with different personality disorders reported thinking about their therapists, finding that patients with schizotypal personality disorder had the highest level of mental involvement with therapy outside the session [25]. Patients with schizotypal personality disorder scored highly on factors about missing their therapists and wishing for friendship, while simultaneously feeling aggressive or negative toward them. Some members of the schizotypal group described longing fantasies of having the therapist as a romantic partner. (See  "Schizotypal personality disorder: Epidemiology, pathogenesis, clinical manifestations, course, and diagnosis".)

Schizoid — Schizoid personality is consistently associated with a lack of desire for intimate human connection [26]. Some people with a schizoid character can appear to live very conventional lives on the surface, eg, having families and jobs. However, they keep other people at an emotional distance. A pronounced lack of feelings of conflict, with associated affective coldness or dullness may be present, such that a schizoid person is unlikely to become anxious or depressed and, thus, often lacks motivation to seek treatment. Underlying the apparent detachment may be intense neediness for others and the capability to respond interpersonally to a few carefully selected people [27]. Patients who have more awareness of their interpersonal needs have a greater likelihood of forming a relationship in therapy, if they choose to seek treatment. (See  "Overview of personality disorders", section on 'Schizoid'.)

Paranoid — Individuals with paranoia personality disorder are incessantly alert for threats and see threats where others do not, ie, they are vigilant for perceived slights, finding offense in even the most benign remarks or circumstances. Challenges to building a therapeutic relationship are pronounced, since a therapist will inevitably say or do something that provokes such an interpersonally sensitive patient. However, paranoid individuals are often defending an extremely fragile self-concept and may possibly be reached over time in treatment with an approach that includes unwavering affirmation and careful handling of the many possible ruptures [26]. (See  "Overview of personality disorders", section on 'Paranoid'.)

Cluster B — The “dramatic” cluster includes borderline, narcissistic, histrionic, and antisocial personality disorders. Each of these character styles is associated in some way with testing and pushing the limits of the treatment relationship, and great care is needed by clinicians to avoid crossing appropriate boundaries in a quest to build a relationship. Many Cluster B patients present the most daunting challenges to maintaining a therapeutic relationship. The associated impulsivity, and emotional dysregulation and lability, have been shown to correlate with higher intensity alliance ruptures, such as pronounced confrontation or withdrawal behaviors [28]. The tendency to engage with others in a sadomasochistic manner (eg, power struggles, provocative behavior, self-harm gestures) is common with Cluster B type pathology and poses particular perils for the treatment relationship. Strains and ruptures in the therapeutic relationship are quite common in patients with these disorders, and must be handled with skill, tact, and empathy. If negotiated effectively by the therapist, these challenges to treatment can serve to strengthen the relationship and deepen patients’ self-knowledge [29].

Moreover, patients with Cluster B personality pathology are sometimes treated in an inpatient setting, which involves several mental professionals who need to carefully collaborate to deliver appropriate care. A large study of 3406 patients with Cluster B personality disorders examined the relationship between the working alliance of the inpatient treatment team and effects on depressive symptoms. Traits associated with borderline personality disorder were significantly associated with lower working alliance scores. Improved team alliance across treatment predicted lower depression scores at discharge, with patients feeling heard, connected, and sharing goals with the team as important factors [30]. Similarly, patients with complex needs may end up using emergency resources. A meta-analysis demonstrated the crucial importance of training and supporting staff in these emergency departments to provide interventions that are collaborative between patients and caregivers, with clear communications, and an optimistic attitude [31]. (See  "Collaboration between prescribing physicians and psychotherapists in mental health care".)

Borderline — Individuals with borderline personality disorder do not develop the ability to integrate the ubiquitous strengths and weakness of themselves and of others, but rather create “splits” in their mind to protect good images from bad [32]. Splitting leads to a poorly developed and integrated self-concept and identity problems. Building a therapeutic relationship can be difficult because patients frequently exhibit pronounced emotional upheaval, self-destructive acting-out, and views of the therapist that alternate between idealization and denigration. Within relationships, borderline individuals are very needy and demanding, often straining the boundaries of the treatment relationship and exerting pressure on clinicians to behave in ways they normally would not.

Research has demonstrated that these pressures can impair the clinician’s ability to reflect on their own mental states and those of the patient [33]. Clinicians who work with borderline patients must be able to tolerate and productively discuss anger and aggression directed at them. However, because borderline patients, in most cases, desperately seek interpersonal relationships, engagement in treatment is often possible.

In a study of patients with borderline personality disorder treated with psychodynamic psychotherapy, a strong alliance and good treatment outcome were linked to a solid commitment by the therapist to remain engaged in treatment until the patient had made significant gains. Additionally, special emphasis was placed on facilitating the patients’ expression of aggression and rage without fear of retaliation [34-36]. (See  "Borderline personality disorder: Epidemiology, pathogenesis, clinical features, course, assessment, and diagnosis" and  "Borderline personality disorder: Psychotherapy".)

Narcissistic — Individuals with narcissistic personality disorder have a fundamental deficit in the ability to regulate self-esteem without resorting to strategies of overcompensation or over-reliance on admiration by others [37]. Narcissistically vulnerable individuals have difficulty maintaining a cohesive sense of self because of overwhelming shame, resulting from a sense that they fundamentally fall short of an internal ideal self. These patients may have hidden compensation strategies reflected in a private sense of entitlement to being seen as special. Constant reinforcement from others is sought to bolster fragile self-images. When this internal dynamic manifests as excessive self-effacement and social reticence, it is referred to alternatively as vulnerable, deflated, or covert narcissism. (See  "Narcissistic personality disorder: Epidemiology, pathogenesis, clinical manifestations, course, assessment, and diagnosis".)

Alternatively, people who are behaving in obviously grandiose and entitled ways (those who might meet criteria for DSM-5-TR narcissistic personality disorder) are said to exhibit grandiose or overt narcissism. Greater emphasis may be placed on attempting to maintain self-esteem through omnipotent fantasies and by defeating others. Personal belief centers on the notion that they are perfect, and so love and admiration will be received from other “ideal people,” and there is no need to associate with inferiors. In its most extreme form, this manifestation of character pathology is referred to as malignant narcissism [38].

Narcissistic personality traits pose significant challenges in building a therapeutic relationship. The patient will need to not allow the therapist to voice anything that represents an alternative view to that of the patient. For narcissistic patients, other people, including the therapist, do not exist as separate individuals, but merely to gratify their needs. The clinician must tolerate this degree of vulnerability and self-protection, sometimes for a lengthy period of time before trust develops [39].

Histrionic — A patient with a histrionic personality needs to be the center of attention and may behave in seductive ways in an attempt to keep the clinician entertained and engaged. Emotional expression is often shallow or greatly exaggerated. Individuals with histrionic personality disorder, assume a deep connection has been made with the therapist and dependence can develop very quickly. They have very little tolerance for frustration, resulting in demands for immediate gratification. Attention-seeking attributes can be helpful in establishing a preliminary therapeutic relationship. However, as with patients with borderline pathology, the clinician must be prepared to manage escalating demands and dramatic acting-out. (See  "Overview of personality disorders", section on 'Histrionic'.)

Antisocial — Antisocial personality disorder is associated with ongoing violation of society’s norms, manifested in such behaviors as theft, intimidation, violence, or making a living in an illegal fashion (eg, by fraud or selling drugs). People with antisocial personality disorder have little or no regard for the welfare of others. This personality disorder is found extensively among individuals in prison within the prison system.

Gradations in the severity of the antisocial style are associated with different treatment outcomes [40]. Milder forms are more amenable to treatment; however, patients at the more severe end of the antisocial spectrum are not generally successful in treatment. At worst, these individuals are sadistic and manipulative, pathologic liars, show no empathy, compassion, or remorse for hurting others, and take no responsibility for their actions. Those who are additionally violent are the most difficult to engage in treatment. (See  "Antisocial personality disorder: Epidemiology, clinical manifestations, course, and diagnosis" and  "Antisocial personality disorder: Treatment overview".)

Empirical evidence shows that some antisocial patients are capable of forming a treatment alliance resulting in positive outcomes [41]. A study demonstrated that therapeutic alliance serves as a treatment outcome mediator of possible negative effects of the presence of antisocial personality tendencies [42]. This suggests that clinicians who carefully attend to fostering an adequate alliance are more likely to be helpful to patients with antisocial characteristics. However, in some cases there is a risk of developing a “pseudoalliance” with an antisocial patient. The patient may act as if a relationship existed to gain certain advantages, particularly within an institutional context (eg, in a hospital or prison) [43]. Individuals may profess disingenuously to have increased their self-understanding and pretend to move toward reform as an attempt to manipulate the therapist into recommending inappropriate dispensations or privileges. Therapists who work with these types of individuals must maintain vigilance, self-reflection and a healthy skepticism so as not to be charmed or misled into thinking the patient has suddenly and miraculously changed, or into agreeing to inappropriate arrangements.

Sadomasochistic character — While sadomasochism is not a distinct personality disorder in DSM-5-TR, sadomasochistic tendencies are most dramatically overt in patients with borderline, narcissistic, and/or antisocial personalities, although this pattern can be found across the spectrum of personality disorder pathology. Sadomasochistic interpersonal patterns are characteristic ways of engaging others in a struggle in which one party is suffering at the hands of the other. Patients with a sadomasochistic approach to relationships often subtly sabotage treatment in an attempt to punish the therapist.

A patient may seem at times to agree with a therapist’s observations, but actually experiences them as verbal assaults, while masochistically suffering in silence and showing no improvement in treatment. Behavior may be highly provocative, attempting to “bait” the therapist into saying negative things. Acting out in apparently punishing ways may be common, such as attempting suicide using a newly prescribed medication when it seemed as though the treatment was progressing.

Trauma in the form of a loss of a parent, loss of love as a result of abuse or neglect, or the experience of loss of the self due a severe childhood illness, may underlie sadomasochistic tendencies [44]. From this perspective, the cruel behavior of the sadist may be an attempt to punish the other person (in this case, a therapist) for threatened abandonment. The masochistic stance entails loving someone who treats them poorly, because suffering is seen as the only way of maintaining a connection [45]. Sadism and masochism always co-exist in individuals, and may alternate in ascendance or present simultaneously. As an example, someone may be submissive and long-suffering (masochistic), but at the same time use that passivity to control and undermine a significant other (sadism).

To maintain a relationship with a patient with a sadomasochistic interpersonal style, the therapist must constantly assess whether “attacks” represent a rupture in the therapeutic relationship that needs to be addressed or simply a need to give voice to tremendous anger. In the instances where the relationship appears to be in jeopardy, the therapist should discuss the patient’s reaction to the therapist’s interventions, acknowledging their distress and telling them that the therapist would reflect on what had led them to make the offending comments. The therapist must withstand being portrayed as bad or incompetent in the patient’s mind without retaliating as though it were true.

Cluster C — The “anxious/fearful” cluster comprises dependent, avoidant, and obsessive-compulsive personality disorders. Patients with Cluster C disorders are emotionally inhibited and averse to interpersonal conflict and are often considered to be the most treatable on the spectrum of personality disorders. These patients frequently feel very guilty and internalize blame for situations even when it is clear there is none. Building a therapeutic relationship is more easily facilitated because these patients are somewhat more capable and willing to take responsibility for their problems and more readily engage in a dialogue with the therapist to try to solve them, compared with patients with more severe Cluster A or B disorders [40]. The inhibited agency of some of these patients leads them to behave in a passive-aggressive manner rather than confront situations directly.

Dependent — Fearing abandonment, dependent patients tend to be passive, submissive, and in need of constant reassurance. They go to great lengths not to offend others, even at great emotional expense, agreeing with others’ opinions when they really do not, or volunteering to do unsavory things to stay in someone’s good graces. There is some empirical evidence, however, that these tendencies can contribute positively to alliance-building [46]. Indeed, in the context of treatment, dependent patients are easily engaged, at least superficially, but they may withhold a great deal of personal information for fear of alienating or offending the therapist in some way.

One difficulty in working in psychotherapy with such patients is the reinforcement gained by the patient’s behavior. That is, because passivity and submissiveness usually result in being taken care of, dependent patients are loath to see the value in asserting independence. Patients with dependent personalities assume that they are actually incapable of functioning independently and that being assertive will be experienced by others as alienating aggressiveness. A therapist must be alert to the potential for the patient to withdraw emotionally and psychologically (such as withholding information) which is a typical manifestation of strain or rupture with this type of pathology. Additional challenges to the therapeutic relationship may occur when the therapist attempts to encourage more independence. (See  "Overview of personality disorders", section on 'Dependent'.)

Avoidant — The avoidant individual is interpersonally sensitive, afraid of being criticized, and constantly concerned about saying or doing something foolish or humiliating. Despite an intense desire to connect with others, an avoidant person does not let anyone get close unless absolutely sure of being liked. Because of this acute sensitivity, avoidant patients can be difficult to retain in treatment. A study of 38 patients receiving a short-term supportive-expressive psychotherapy found that patients with avoidant personality disorder were significantly more likely to drop out compared with patients with obsessive-compulsive personality disorder [47]. Clinicians who work with patients with avoidant personality disorder need to be constantly mindful of the potentially shaming effects of certain comments that are taken as criticisms, but can also work with the patient’s underlying desire for attachment to enlist them in building a relationship. The latter has been supported by a study demonstrating a positive correlation between alliance and an avoidant personality prototype [46]. (See  "Overview of personality disorders", section on 'Avoidant'.)

At least some patients diagnosed with avoidant personality disorder are actually better characterized as vulnerable narcissists. These patients covertly crave admiration to bolster their fragile self-esteem and secretly or unconsciously feel entitled to it, rather than simply being afraid of not being liked or accepted [48]. This style has been referred to as hypervigilant narcissism, emphasizing extreme interpersonal sensitivity, other-directedness, and shame proneness [43]. Unrecognized narcissism in avoidant personality disorder has significant treatment implications, as described above in the treatment of narcissistic personality disorder. (See 'Narcissistic' above.)

Avoidant personality disorder is frequently seen as very similar to and/or co-occurring with social anxiety disorder. However, individuals with avoidant personality disorder are typically more broadly and severely impaired [49]. In avoidant personality disorder, the hypersensitivity to social evaluation is associated with a core belief that the self is inferior. It is important to understand underlying self, interpersonal and emotional schemas to optimize treatment alliance and effective interventions [50]. (See  "Social anxiety disorder in adults: Epidemiology, clinical features, assessment, and diagnosis".)

Obsessive-compulsive — The obsessive-compulsive character is associated with more stable interpersonal relationships than some other personality styles, but individuals with this style are often unaware of their emotions, have very limited ways of functioning in the world, and deny interpersonal and psychologic conflicts [51]. Self-willed and obstinate, with attention to rules and regulations, people with obsessive-compulsive attributes guard against meaningful consideration of their motives toward others.

Maintaining control over internal experience and the external world is a top priority, so rigidity is often a hallmark of this character type. Except in its most severe manifestations, obsessive-compulsive character pathology is less impairing than some of the others, and more readily ameliorated by treatment. Although stubborn and controlling and averse to considering emotional content, obsessive-compulsive individuals also generally try to be “good patients” and so can be engaged in a constructive therapeutic relationship that is less problematic compared with other types of personality disorder patients.

Obsessive-compulsive personality disorder (OCPD) is distinct from obsessive-compulsive disorder (OCD), an anxiety disorder [52]. In contrast to OCPD, described above, OCD is manifested by the patient’s experience of obsessive thoughts and compulsive behaviors. There is only modest co-occurrence between OCPD and OCD. (See  "Obsessive-compulsive disorder in adults: Epidemiology, clinical features, and diagnosis".)

Passive-aggressive — The passive-aggressive (negativistic) personality disorder diagnosis was initially included in Cluster C [53], but shifted to disorders needing further study in DSM-IV [54], and deleted altogether in DSM-5. In our experience, we find this diagnosis to be clinically useful [55]. Like sadomasochism, passive-aggressive tendencies may be present across many personality disorder types.

Passive-aggressive traits include argumentativeness, scorning authority, resistance to carrying out social and occupational responsibilities, angry pessimism, alternating between defiance and contrition, envy, and exaggerated complaints about personal misfortune. These attributes pose challenges to the formation of an effective therapeutic relationship because these patients are likely to expect that the treatment holds no promise of helping, and they behave in ways that contribute to that outcome. It is important for the clinician to tolerate these difficult stances and help the patient to explore and understand why they may be engaging in such behaviors, whether it be because of discomfort with self-assertion due to fear of rejection or punishment, or perhaps as a means of trying to protect one’s autonomy through thwarting others.

THERAPEUTIC ALLIANCE —

Instruments for assessing the therapeutic alliance, initially developed for clinical research, can also be useful clinically. A commonly used valid instrument for assessing the therapeutic alliance is the Working Alliance Inventory (WAI), which consists of either 36 or 12 (short-form) self-report items measuring therapist and patient agreement on the goals for therapy (the “goals”), how to achieve those goals (the “tasks”), and quality of the therapist-patient relationship (the “bond”)  (table 2) [6,7].

SUMMARY AND RECOMMENDATIONS

●**Personality disorders and traits** – Patients entering psychotherapy should be assessed for personality style, pathology, or disorder. Individuals with personality disorders will manifest disturbed patterns of interpersonal relations that can have a deleterious effect on the therapeutic relationship if not skillfully and empathically addressed by the therapist. (See 'Personality disorders and traits' above.)

●**Cluster A **– Individuals with schizotypal, schizoid, and paranoid personality disorders (Cluster A) often do not readily seek treatment unless dealing with acute problems such as a substance use disorder. For those who do seek treatment, there is evidence that these patients have great difficulty establishing a therapeutic relationship, although some do desire connection. (See 'Cluster A' above.)

●**Cluster B** – Borderline, narcissistic, histrionic, and antisocial personality disorders (Cluster B) are each associated with testing and pushing the limits of the treatment relationship. Clinicians need to take great care to manage alliance ruptures and avoid crossing appropriate boundaries in a quest to build a relationship. Many patients with Cluster B disorders present the most daunting challenges to maintaining a therapeutic relationship, but also manifest relationship seeking that can aid in the clinical work. (See 'Cluster B' above and  "Overview of the therapeutic relationship in psychiatric practice", section on 'Boundary crossings and violations'.)

●**Cluster C** – Building a therapeutic relationship with patients with dependent, avoidant, and obsessive-compulsive personality disorders (Cluster C) is facilitated because these patients are willing to take responsibility for their problems and more readily engage in a dialogue with the therapist to try to solve them in comparison to patients with more severe Cluster A or B disorders. (See 'Cluster C' above.)

# REFERENCES

* Orlinsky DA, Grawe K, Parks BK. Process and outcome in psychotherapy: Noch einmal. In: Handbook of Psychotherapy and Behavior Change, 4th ed, Bergin AE, Garfield SL (Eds), Wiley, New York 1994. p.270.
* Bender DS, Morey LC, Skodol AE. Toward a model for assessing level of personality functioning in DSM-5, part I: a review of theory and methods. J Pers Assess 2011; 93:332.
* The Working Alliance: Theory, Research, and Practice, Horvath AO, Greenberg LS (Eds), Wiley, New York 1994.
* Horvath AO, Symonds BD. Relation between working alliance and outcome in psychotherapy: a meta-analysis. J Couns Psychol 1991; 38:139.
* Horvath AO, Del Re AC, Flückiger C, Symonds D. Alliance in individual psychotherapy. Psychotherapy (Chic) 2011; 48:9.
* Horvath AO, Greenberg LS. Development and validation of the Working Alliance Inventory. J Counsel Psychol 1989; 36:223.
* Tracey TJ, Kokotovic A. Factor structure of the Working Alliance Inventory. Psychol Assess 1989; 1:207.
* Tufekcioglu S, Muran JC. A relational approach to personality disorders and alliance rupture. In: Integrated Treatment for Personality Disorder: A Modular Approach, Livesley WJ, Dimaggio G, Clarkin J (Eds), Guilford Press, New York 2016. p.123.
* American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR), American Psychiatric Association, 2022.
* Connolly Gibbons MB, Crits-Christoph P, de la Cruz C, et al. Pretreatment expectations, interpersonal functioning, and symptoms in the prediction of the therapeutic alliance across supportive-expressive psychotherapy and cognitive therapy. Psychother Res 2003; 13:59.
* Hersoug AG, Monsen JT, Havik OE, Høglend P. Quality of early working alliance in psychotherapy: diagnoses, relationship and intrapsychic variables as predictors. Psychother Psychosom 2002; 71:18.
* Piper WE, Azim HF, Joyce AS, et al. Quality of object relations versus interpersonal functioning as predictors of therapeutic alliance and psychotherapy outcome. J Nerv Ment Dis 1991; 179:432.
* Colli A, Ferri M. Patient personality and therapist countertransference. Curr Opin Psychiatry 2015; 28:46.
* Stefana A, Bulgari V, Youngstrom EA, et al. Patient personality and psychotherapist reactions in individual psychotherapy setting: a systematic review. Clin Psychol Psychother 2020; 27:697.
* Lingiardi V, Tanzilli A, Colli A. Does the severity of psychopathological symptoms mediate the relationship between patient personality and therapist response? Psychotherapy (Chic) 2015; 52:228.
* Fonagy P, Allison E. The role of mentalizing and epistemic trust in the therapeutic relationship. Psychotherapy (Chic) 2014; 51:372.
* Horvath AO, Luborsky L. The role of the therapeutic alliance in psychotherapy. J Consult Clin Psychol 1993; 61:561.
* Del Re AC, Flückiger C, Horvath AO, Wampold BE. Examining therapist effects in the alliance-outcome relationship: A multilevel meta-analysis. J Consult Clin Psychol 2021; 89:371.
* Aafjes-van Doorn K, Bar-Sella A, Zilcha-Mano S, et al. Within-patient perceptions of alliance and attunement: Associations with progress in psychotherapy. Clin Psychol Psychother 2022; 29:1717.
* Gunderson JG, Najavits LM, Leonhard C, et al. Ontogeny of the therapeutic alliance in borderline patients. Psychother Res 1997; 7:301.
* Wnuk S, McMain S, Links PS, et al. Factors related to dropout from treatment in two outpatient treatments for borderline personality disorder. J Pers Disord 2013; 27:716.
* American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5), American Psychiatric Association, 2013.
* McGlashan TH, Grilo CM, Skodol AE, et al. The Collaborative Longitudinal Personality Disorders Study: baseline Axis I/II and II/II diagnostic co-occurrence. Acta Psychiatr Scand 2000; 102:256.
* Lingiardi V, Filippucci L, Baiocco R. Therapeutic alliance evaluation in personality disorders psychotherapy. Psychother Res 2005; 15:45.
* Bender DS, Farber BA, Sanislow CA, et al. Representations of therapists by patients with personality disorders. Am J Psychother 2003; 57:219.
* Benjamin LS. Interpersonal Diagnosis and Treatment of Personality Disorders, 2nd ed, Guilford, New York 1996.
* Akhtar S. Broken Structures: Severe Personality Disorders and Their Treatment, Jason Aronson, Northvale, NJ 1992.
* Tufekcioglu S, Muran JC, Safran JD, Winston A. Personality disorder and early therapeutic alliance in two time-limited therapies. Psychother Res 2013; 23:646.
* Safran JD, Muran JC, Eubanks-Carter C. Repairing alliance ruptures. Psychotherapy (Chic) 2011; 48:80.
* Noor N, Rufino KA, Patriquin MA, et al. Impact of personality dysfunction on interdisciplinary treatment team working alliance in an inpatient psychiatric population. Personal Disord 2023; 14:216.
* DeLeo K, Maconick L, McCabe R, et al. Experiences of crisis care among service users with complex emotional needs or a diagnosis of 'personality disorder', and other stakeholders: systematic review and meta-synthesis of the qualitative literature. BJPsych Open 2022; 8:e53.
* Kernberg O. Borderline personality organization. J Am Psychoanal Assoc 1967; 15:641.
* Diamond D, Stovall-McClough C, Clarkin JF, Levy KN. Patient-therapist attachment in the treatment of borderline personality disorder. Bull Menninger Clin 2003; 67:227.
* Waldinger RJ, Gunderson JG. Completed psychotherapies with borderline patients. Am J Psychother 1984; 38:190.
* Horwitz L, Gabbard GO, Allen JG, et al. Borderline Personality Disorder: Tailoring the Psychotherapy to the Patient, American Psychiatric Press, Washington, DC 1996.
* McMain S, Boritz TZ, Leybman MJ. Common strategies for cultivating a positive therapy relationship in the treatment of borderline personality disorder. J Psychother Integr 2015; 25:20.
* Kohut H. The Restoration of the Self, International Universities Press, New York 1977.
* Kernberg OF. Severe Personality Disorders: Psychotherapeutic Strategies, Yale University Press, New Haven, CT 1984.
* Meissner WW. The Therapeutic Alliance, Yale University Press, New Haven, CT 1996.
* Stone MH. Abnormalities of Personality, WW Norton, New York 1993.
* Gerstley L, McLellan AT, Alterman AI, et al. Ability to form an alliance with the therapist: a possible marker of prognosis for patients with antisocial personality disorder. Am J Psychiatry 1989; 146:508.
* Cersosimo BH, Hilsenroth MJ, Siefert CJ, Blais MA. Antisocial personality traits and outcome in psychotherapy: Does the therapeutic alliance mediate negative effects? Psychotherapy (Chic) 2025; 62:397.
* Gabbard GO. Psychodynamic Psychiatry in Clinical Practice, 4th ed, American Psychiatric Press, Washington, DC 2005.
* Bach S. The Language of Perversion and the Language of Love, Jason Aronson, Northvale, NJ 1994.
* BERLINER B. The role of object relations in moral masochism. Psychoanal Q 1958; 27:38.
* Smith SW, Levy SR, Hilsenroth MJ, et al. Relationship Between Patient SWAP-200 Personality Characteristics and Therapist-Rated Therapeutic Alliance Early in Treatment. J Nerv Ment Dis 2016; 204:437.
* Barber JP, Morse JQ, Krakauer ID, et al. Change in obsessive-compulsive and avoidant personality disorders following time-limited supportive-expressive therapy. Psychotherapy 1997; 34:133.
* Dickinson KA, Pincus AL. Interpersonal analysis of grandiose and vulnerable narcissism. J Pers Disord 2003; 17:188.
* Hummelen B, Wilberg T, Pedersen G, Karterud S. The relationship between avoidant personality disorder and social phobia. Compr Psychiatry 2007; 48:348.
* Pos A. Emotion focused therapy for avoidant personality disorder: Pragmatic considerations for working with experientially avoidant clients. J Contemp Psychother 2014; 44:127.
* Shapiro D. Neurotic Styles, Basic Books, New York 1965.
* Mancebo MC, Eisen JL, Grant JE, Rasmussen SA. Obsessive compulsive personality disorder and obsessive compulsive disorder: clinical characteristics, diagnostic difficulties, and treatment. Ann Clin Psychiatry 2005; 17:197.
* American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 3rd ed, revised, American Psychiatric Publishing, Washington, DC 1987.
* American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed, American Psychiatric Association, Washington, DC 1994.
* Wetzler S, Morey LC. Passive-aggressive personality disorder: the demise of a syndrome. Psychiatry 1999; 62:49.Topic 16980 Version 19.0


---

## 🔗 Связи в атласе:

* 📂 **Родительский раздел:** [[🎭 Расстройства личности]]

* 🔄 **Смежные темы раздела:**

  - [[Начальное лечение локально развитого нерезектируемого и]]

  - [[Пограничное расстройство личности (Памятка)]]